Kolano

Płyn stawowy jest rozprowadzany równomiernie dzięki ruchom stawu. Stąd niezmiernie istotne jest dla prawidłowego odżywienia chrząstki i utrzymania jej w dobrej kondycji zachowanie ruchomości stawów.Istnieją trzy główne typy chrząstki: szklista, sprężysta i włóknista. Mają odmienne cechy, odpowiednie dla ich specyficznych funkcji w organizmie, przez co dany typ tkanki chrzęstnej jest najbardziej właściwy dla danego miejsca. Powierzchnie stawowe zbudowane są z chrząstki szklistej. Tworzy ona powłokę, która zmniejsza tarcie pomiędzy dwoma powierzchniami. Jednocześnie dzięki swej sprężystości, a zarazem wytrzymałości działa jak amortyzator wstrząsów w stawie.

Chrząstka jest wysoce uporządkowaną strukturą. Uszkodzenie niewielkiej części tego skomplikowanego układu, może zaburzyć jego funkcjonowanie jako całości. W konsekwencji prowadzi najczęściej do postępującego uszkodzenia pozostałej części chrząstki, co po wielu latach skutkuje rozwinięciem pełnego obrazu choroby zwyrodnieniowej.

Do głównych objawów uszkodzenia chrząstki stawowej zalicza się ból stawu, głównie podczas ruchu. Ból może być również spoczynkowy, podczas przebywania długotrwałego stawu w jednej pozycji lub pojawiający się na początku ruchu, a zanikający w miarę wzrostu aktywności. Uszkodzenie chrząstki powoduje najczęściej ograniczenie zakresu ruchomości. Postępujący zanik chrząstki prowadzi do pojawienia się wyczuwalnych trzasków w kolanie zwanych krepitacjami. siebie nawzajem. Do postawienia rozpoznania potrzebne jest badanie kliniczne oraz badania dodatkowe jak: RTG, MR. Jeśli ogniskowe uszkodzenie pozostanie nieleczone, najprawdopodobniej z czasem będzie się powiększać. Chrząstka stawowa ma minimalną zdolnośćdo samoistnej naprawy, stąd nieleczone, nawet niewielkie uszkodzenia mogą prowadzić do rozległego zniszczenia powierzchni stawowej i powstania choroby zwyrodnieniowej stawów.

W leczeniu niewielkich uszkodzeń chrząstki wykorzystujemy najnowsze zdobycze medycyny regeneracyjnej, w tym m.in. iniekcje dostawowe z preparatów kwasu hialuronowego, osocza bogatopłytkowego PRP (Platelets Rich Plasma), komórek macierzystych, czy preparatu autologicznego Orthokine z naturalnym blokerem receptora interleukiny-1 (Il-1).

Leczenie operacyjne obejmuje:

• artroskopię kolana i mikrozłamania – wyczyszczenie, wyrównanie ubytków chrzęstnych wraz z mikronawierceniami kości podchrzęstnej, co umożliwia powstanie niepełnowartościowej chrząstki włóknistej w miejscu ubytku chrzęstnego
• utogenny przeszczep chrzęstno – kostny (OAT, „plastyka mozaikowa”) – w miejsce ubytku chrząstki wszczepiamy własny fragment chrząstki pobrany od pacjenta z nieobciążanej powierzchni stawu
• rekonstrukcja chrząstki przy użyciu specjalnych membran wykonanych z kolagenu lub kwasu hialuronowego
• przeszczepy autologicznych chondrocytów – dwuetapowy zabieg polegający na pozaustrojowym namnożeniu własnych chondrocytów pacjenta, a następnie wszczepieniu ich w miejsce ubytku

Każda z metod ma swoje wskazania i ograniczenia oraz zalety i wady. O doborze metody decyduje przede wszystkim lekarz. Odpowiednie postępowanie powinno być wdrożone na każdym etapie leczenia uszkodzenia chrząstki, gdyż im bardziej rozległe i poważne uszkodzenie, tym trudniejsza terapia i mniejsze szanse na powrót do pełnej sprawności. Stawy kompletnie pozbawione chrząstki można już tylko wymienić na sztuczne, czyli zastosować protezę stawu. Jest to leczenie, którego nie należy się obawiać. Zastosowane w odpowiednich wskazaniach, w sytuacji kiedy brak szans na odbudowę chrząstki stawowej, przynosi choremu ulgę w cierpieniu i pozwala na „normalne” funkcjonowanie.

Szacuje się, że w Polsce na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi około 2 milionów osób. Uważa się, że choroba dotyczy 25–30% osób w wieku 45–64 lat, 60% starszych niż 65 lat i więcej niż 80% osób w wieku powyżej 75 lat. Choroba zwyrodnieniową można podzielić na:

• pierwotną (idiopatyczną) o nieznanej przyczynie
• wtórną, wywołaną miejscowymi uszkodzeniami struktury chrząstki, nieprawidłowościami budowy stawu lub chorobami ogólnoustrojowymi

Badania wykazują, że choroba zwyrodnieniowa stawów ma podłoże zapalne. Charakterystyczne cechy procesu zapalnego, czyli zaczerwienienie, ocieplenie i obrzęk, występująjedynie w okresach zaostrzeń choroby. Natomiast cecha zapalenia określana jako upośledzenie funkcji jest stałą cechą choroby zwyrodnieniowej. Badania immunohistochemiczne i molekularne wykazują aktywację oraz nasiloną produkcję mediatorów stanu zapalnego w miejscu występowania zwyrodnienia układu ruchu.

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów możemy podzielić na:

1. Leczenie niefarmakologiczne, polega na modyfikacji czynników wyzwalających, czy w późniejszym okresie, nasilających proces zwyrodnieniowy. Odbywa się poprzez korekcję wad postawy, leczenie współistniejącej otyłości, modyfikacja codziennej aktywności ze wspomaganiem odciążania stawów poprzez stosowanie urządzeń ortopedycznych, takich jak laska, kule, stabilizatory stawu. Należy uwzględnić również odpowiednio zorganizowany i zaplanowany codzienny odpoczynek, ćwiczenia poprawiające ruchomość stawu, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową.


2. Leczenie farmakologiczne, stosowane w celu złagodzenia dolegliwości bólowych. Powszechnie używa się w tym celu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Istotną zasadą terapii NLPZ jest też niestosowanie 2 leków z tej samej grupy terapeutycznej, gdyż wtedy poważnie zwiększa się ryzyko powikłań. W przypadku braku możliwości opanowania bólu opisanymi dotychczas metodami, dopuszczalne i uzasadnione jest włączenie do terapii przeciwbólowej opioidów. W farmakoterapii stosowane są też grupy leków, których skuteczność w badaniach naukowych nie została dotychczas potwierdzona. W niektórych przypadkach pomocne mogą sięokazać leki „poprawiające jakość chrząstki”, takie jak siarczan glukozaminy i siarczan chondroityny. Dotychczas nie udowodniono jednak, że hamują one postęp choroby zwyrodnieniowej (u niektórych pacjentów mogą natomiast zmniejszyć dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową). leczenie miejscowe, opiera się na stosowaniu glikokortykosteroidów, kwasów hialuronowych, prepratów biologicznych autogennych ( PRP, komórek macierzystych), w postaci wstrzyknięcia dostawowego. Wskazaniem do sterydoterapii jest silny zespół bólowy stawu, z obecnościąwysięku w jamie stawowej, nie ustępujący po odpoczynku i lekach p/bólowych. Leczenie to powoduje jedynie krótkotrwałą poprawę, a wielokrotne iniekcje dostawowe mogą doprowadzićdo zniszczenia stawu. Zaleca się ostrożne stosowanie sterydów w postaci iniekcji dostawowych, zachowując je dla pacjentów z ciężką postacią artrozy, oczekujących na zabieg endoprotezoplastyki. Wiskosuplementacja jest obecnie często stosowaną metodą leczenia zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych. Leczenie polega na wstrzyknięciu do zmienionego chorobowo stawu kolanowego iniekcji w postaci roztworu soli kwasu hialuronowego. W efekcie dochodzi do poprawy właściwości płynu maziowego. W organizmie kwas hialuronowy występuje w bardzo wielu miejscach, natomiast w stawach potrzebne są jego właściwości higroskopijne. Każda cząstka kwasu może przyłączyć bardzo dużo cząsteczek wody, dzięki czemu nawet niewielka ilość kwasu hialuronowego powoduje znaczny wzrost objętości mazi stawowej. Iniekcje z kwasu hialuronowego wpływają na zwiększenie zakresu ruchomości stawu kolanowego oraz zmniejszenie bólu kolana.


3. Terapia z użyciem Komórek Macierzystych jest dobrą alternatywą dla osób zmagających się z przewlekłym bólem kolan, spowodowanym zmianami zwyrodnieniowymi. Istnieją 2 metody leczenia tych zmian komórkami macierzystymi. Pierwsza to podanie komórek w miejsce uszkodzenia stawu w trakcie zabiegu artroskopowego. Drugim sposobem jest podanie w kolano zastrzyku z komórkami macierzystymi, które wypełniają wnętrze stawu, aktywując czynniki fizjologiczne do działania przeciwzapalnego i gojenia uszkodzonej tkanki.


4. Leczenie operacyjneZastosowanie leczenia chirurgicznego rozważa się w przypadku zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej, która znacznie ogranicza aktywnośćżyciową, powoduje trudność w opanowaniu bólu i nie odpowiada na inne rodzaje leczenia (najlepiej zanim wystąpią jej późne powikłania, takie jak zanik mięśni lub zniekształcenie stawu). W przypadku choroby zwyrodnieniowej kolana lub biodra najczęściej zastępuje się chory staw sztuczną protezą (tzw. endoprotezoplastyka, aloplastyka stawu). Wydaje się, że jedyną rewolucyjną metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów jest leczenie operacyjne. Wprowadzenie tej metody leczniczej umożliwiło powrót do aktywności wielu chorym, skazanym poprzednio jedynie na ból i niemożność samodzielnego poruszania się. Leczenie operacyjne oparte jest głównie na wszczepianiu endoprotez wykonanych ze stopów metali. Wskazaniem do wszczepienia endoprotezy jest uporczywy ból oraz znaczne upośledzenie sprawności ruchowej stawu. Leczenie operacyjne polegające na wszczepieniu endoprotezy przynosi znaczne lub całkowite ustąpienie bólu i poprawę komfortu życia.

Zwichnięcie i nawrotowa niestabilność rzepki

Zwichnięcie stawu to całkowita lub tymczasowa utrata kontaktu powierzchni stawowych. W przypadku rzepki polega na przemieszczeniu się rzepki poza rowek międzykłykciowy kości udowej. Najczęściej rzepka ulega zwichnięciu do boku. Zwichnięcie rzepki występuje zdecydowanie częściej u osób, które mają ku temu predyspozycję w postaci dysplazji stawu rzepkowo- udowego. Dysplazja polega na nieprawidłowym wzajemnym ukształtowaniu się powierzchni stawowej rzepki i rowka międzykłykciowego kości udowej oraz zaburzonej rotacji kości piszczelowej względem kości udowej. U tych osób bardzo często dochodzi do wielokrotnych zwichnięć rzepki, co nazywamy nawrotowym zwichnięciem rzepki. Zwichnięcie rzepki nie pozostaje dla kolana obojętne. W czasie urazu uszkodzeniu ulega wiele struktur, w tym więzadła stabilizujące rzepkę i chrząstka stawową.

Objawy po zwichnięciu rzepki to głównie obrzęk, czyli powiększenie obrysu kolana wynikające z krwawienia wewnątrz stawu lub wysięku, ból oraz ograniczenie ruchomości w stawie. Często dochodzi do samoistnej repozycji rzepki. W przypadku utrzymującego się zwichnięcia konieczna jest szybka pomoc lekarska i ostrożne nastawienie rzepki.

W postępowaniu po urazie należy po wnikliwym badaniu klinicznym wykonać RTG, USG lub MR. jeżeli pierwszorazowemu zwichnięciu towarzyszą dodatkowe uszkodzenia w postaci złamań chrzęstno-kostnych wskazane jest leczenie operacyjne. Leczenie operacyjne i zmiana konfiguracji aparatu wyprostnego kolana wskazana jest również u pacjentów z problemem nawrotowego zwichnięcia rzepki.

Tendinopatia więzadła rzepki („kolano skoczka”)

Więzadło właściwe rzepki łączy rzepkę z kością piszczelową, będąc wraz z rzepką i mięśniem czworogłowym częścią mechanizmu wyprostnego kolana. „Kolano skoczka” to zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe bliższej części więzadła, przy przyczepie do rzepki.Pod wpływem mikrourazów dochodzi do zmian w strukturze przyczepu więzadła. W obrazie histologicznym obserwuje się napływ charakterystycznych komórek zapalnych (mastocytów) oraz hiperplazję naczyniową. W badaniach biochemicznych występuje wyraźny wzrost mediatorów i czynników zapalnych drażniących zakończenia nerwowe.

„Kolano skoczka” występuje najczęściej u osób uprawiających dyscypliny sportowe, w których wykonuje się częste i powtarzane skoki. Spotyka się je u koszykarzy, piłkarzy ręcznych, tenisistów i wielu innych. Jest wynikiem powtarzanych przeciążeń aparatu wyprostnego.

Objawy typowe dla „kolana skoczka” to ból poniżej rzepki pojawiający się podczas czynnego wyprostu kolana, schodzenia ze schodów, przysiadu czy podskoku, uczucie pełności kolana. Niekiedy widoczna jest asymetria obrysu rzepek, może pojawić się obrzęk i tkliwość. Dochodzi do osłabienia siły mięśnia czworogłowego, a w miarę rozwoju choroby jego zanik. W długotrwających, ciężkich zmianach może dojść do zerwania więzadła właściwego rzepki. Naprawa więzadła możliwa jest wówczas tylko operacyjnie i stanowi duże wyzwanie dla współczesnej medycyny.

Na podstawie rozległości i czasu występowania dolegliwości wyróżnia się 4 stopnie uszkodzenia:

1. ból występuje po wysiłku
2. ból pojawia się przed i po wysiłku, ustępuje po rozgrzewce
3. ból występuje podczas całej aktywności fizycznej, treningu
4. ból utrzymuje się cały czas, w znaczący sposób ograniczając codzienną aktywność

Dokładnie zebrany wywiad od pacjenta oraz badanie lekarskie pozwalają na postawienie rozpoznania. Pomocne jest badanie USG, które określa rozległość uszkodzenia więzadła. Leczenie choroby w fazie początkowej (stopień 1 i 2) można rozpocząć od leczenia zachowawczego. Postępuje się zgodnie z protokołem PRICE. Zaleca się odpoczynek, zimne okłady, masaże lodem oraz elewację kończyny. W bardziej zaawansowanych stanach włącza sięleki przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Równie ważne jest wzmacnianie i rozciąganie mięśnia czworogłowego oraz rozciąganie mięśni zginaczy poprzez ćwiczenia ekscentryczne. Stosuje sięrównież zabiegi fizykoterapeutyczne jak: jonoforeza, ultradźwięki, laser wysokoenergetyczny czy ESWT (fala uderzeniowa). Skuteczność ESWT u pacjentów z tendinopatią więzadła rzepki jest wysoka, sięgając nawet 70% poprawy objawów klinicznych, przez co jest obiecującą metodą, zmniejszającą dolegliwości bólowe.

Coraz więcej zwolenników wśród lekarzy i terapeutów zyskuje terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP). Wykorzystuje ona zawarte w płytkach krwi substancje zwane czynnikami wzrostu, które wykazują szerokie działanie stymulujące odbudowę i gojenie uszkodzonych tkanek. Badania przeprowadzone zarówno na zwierzętach jak i z zastosowaniem PRP w praktyce klinicznej ujawniają dużą skuteczność w leczeniu zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych więzadła właściwego rzepki.

W przypadkach bólu przewlekłego konieczne jest leczenie chirurgiczne. Polega ono na usunięciu tkanek uszkodzonych i zapalnych, nawiercenia miejscu przyczepu oraz/lub jego wzmocnienia implantami. Leczenie operacyjne powinno być stosowane u pacjentów, u których leczenie zachowawcze trwające powyżej 6 miesięcy nie przynosi rezultatów. Po zabiegu wymaga się od zawodnika cierpliwości i wytrwałości. Powrót do sportu jest zazwyczaj możliwy po upływie 3-6 miesięcy i zależy od stopnia uszkodzenia więzadła.