Zespół „bolesnego barku” i konflikt podbarkowy
Na pojęcie barku składa się przede wszystkim staw ramienny i staw barkowo obojczykowy. Tworzą go trzy kości: łopatka, obojczyk i kośćramienna.
Staw ramienny tworzy głowa kości ramiennej, która wpasowuje się w płytką panewkę stawową na łopatce. W skład barku wchodzą również liczne elementy torebkowo-więzadłowe oraz mięśnie, w tym mięśnie stożka rotatorów. Są to mięśnie, które m.in.umożliwiają ruchy rotacyjne ramienia oraz zgięcie i odwiedzenie w stawie ramiennym.
Pomiędzy warstwą mięśni, a wyrostkiem barkowym znajduje się tzw. kaletka podbarkowo-podnaramienna, czyli niewielki zbiornik płynu zapewniający właściwy „poślizg” dwóch powierzchni względem siebie. W warunkach prawidłowych, poszczególne elementy barku, w tym głowa kości ramiennej wraz z przylegającymi ścięgnami stożka rotatorów przemieszczają się bez przeszkód pod wyrostkiem barkowym łopatki podczas ruchów kończyny górnej.
W sytuacji patologicznej dochodzi do nieprawidłowej pracy stawu barkowego, zmniejszenia przestrzeni podbarkowej i powstania tzw. konfliktu podbarkowego. Głowa kości ramiennej konfliktuje w czasie ruchu z wyrostkiem barkowym i rozwija się konflikt oraz jego późniejsze konsekwencje.
Konflikt podbarkowy, zwany też ciasnotą podbarkową jest częstą przyczyną dolegliwości bólowych barku. Źródłem bólu jest ucisk elementów kostnych barku na struktury przestrzeni podbarkowej. Wśród przyczyn zwężenia przestrzeni podbarkowej wymienia się zachwianie równowagi mięśniowej pomiędzy mięśniami obręczy barkowej. Powoduje ona migrację głowy kości ramiennej w kierunku wyrostka barkowego. Innym powodem zwężenia jest deformacja krawędzi wyrostka barkowego z jego zagięciem ku dołowi, zmiany zwyrodnieniowe, pogrubienie i zwapnienie więzadła kruczo-barkowego, czy wreszcie brak zrostu między poszczególnymi jądrami kostnienia wyrostka barkowego (os acromiale).
Wskutek zaburzeń równowagi mięśniowej i zaburzonej pracy poszczególnych elementów tworzących staw barkowy dochodzi do zmian zwyrodnieniowych w ścięgnach mankietu rotatorów, rozwoju ostrego, a pózniej przewlekłego stanu zapalnego kaletki podbarkowo-podnaramiennej. Konsekwencja nie leczonego konfliktu podbarkowego jest uszkodzenie i pełna dysfunkcja ścięgien mankietu rotatorów.
Najczęściej występujące objawy konfliktu podbarkowego to ból który lokalizuje się w bliższej części ramienia, ból często występuje w nocy, budząc chorego ze snu. Ból pojawia siępodczas ruchów, w czasie czynnego oraz biernego zgięcia i odwiedzenia z rotacją wewnętrzną.Potwierdzeniem rozpoznania klinicznego są wyniki badań RTG, USG i MR.
Bardzo istotnym elementem leczenia konfliktu podbarkowego jest odpowiednio prowadzona fizjoterapia, ćwiczenia które pozwolą odzyskać pacjentowi równowagę mięśniową.
W przypadku niewielkich dolegliwości leczeniem wspomagającym i doraźnie uśmieżającym ból są niesteroidowe leki p/zapalne. Pomocne w likwidowaniu ostrego bólu i przerwaniu tzw. błędnego koła są iniekcje sterydowe do kaletki podbarkowo-podnaramiennej, wykonywane pod kontrolą usg. Należy jednak zachować szczególną ostrożność ze względu na szereg efektów ubocznych i niekorzystnego działania sterydów na chrząstkę stawową.
W przypadku gdy przyczyną zapalenia kaletki podbarkowej jest nieprawidłowo zbudowany wyrostek barkowy łopatki (wyrostek o kształcie haczykowatym), znaczny przerost kaletki podbarkowo-podnaramiennej lub brak skuteczności leczenia nieoperacyjnego, konieczna jest interwencja chirurgiczna. Zabieg operacyjny wykonywany jest artroskopowo i polega na usunięciu zrostów wewnątrz kaletki oraz jej przerośniętej części, ewentualnie nadbudowy kostnej wyrostka barkowego.
Uszkodzenie ścięgien mięśni stożka rotatorów
Pierścień (stożek, mankiet) rotatorów, tworzą cztery mięśnie obręczy barkowej: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Spełniają one istotną funkcjępolegającą na dynamicznej stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce, co umożliwia prawidłowy ruch w stawie ramiennym. Mięśnie pierścienia rotatorów odpowiadają, również za odwodzenie i ruchy rotacyjne ramienia.
Do uszkodzenia ścięgien mięśni stożka rotatorów może dojść w wyniku urazu lub sumy wielu mikrouszkodzeń, czyli zmian degeneracyjnych w ścięgnie lub jego przyczepie. Powtarzanie wielokrotne tych samych czynności, praca z uniesionym do góry rękoma np. malarze, murarze, elektrycy itd. może prowadzić do rozwoju zmian degeneracyjnych w ścięgnach mięśni stożka rotatorów. Na urazy stożka rotatorów narażeni są również sportowcy uprawiający sporty zmuszające do częstego wysokiego ustawiania ramienia lub wykonywania rzutów tj. siatkówka, tenis, pływanie, piłka ręczna.
Zmiana charakteru wykonywanej pracy, zaprzestanie wysiłku fizycznego, zaniechanie wykonywania ćwiczeń powoduje zanik masy mięśniowej. Prowadzi to często do zaburzenia równowagi mięśniowej pomiędzy poszczególnymi grupami mięśni obręczy barkowej, a ostatecznie nieprawidłowej pracy głowy kości ramiennej w panewce stawu, rozwoju konfliktu podbarkowego i uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów.
Wśród objawów uszkodzenia stożka rotatorów należy wymienić:
- ból i ograniczenie ruchomości w stawie
- dolegliwości bólowe barku nasilające się w czasie aktywności fizycznej
- ból towarzyszący specyficznym czynnościom, zwłaszcza uniesieniu ramienia do góry, np. sięganie na wysoką półkę, praca z rękami uniesionymi
- dolegliwości nocne, które lokalizują się najczęściej w połowie ramienia, przez co chory nie wiąże objawów z chorobą barku
- osłabienie siły ramienia lub ograniczenie ruchomości
- czasami występują krepitacje i uczucie „przeskakiwania” w barku
Niestabilność, nawrotowe zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego
Nawykowe zwichnięcia w stawie ramiennym z towarzyszącym poczuciem obawy w trakcie wykonywania ruchów prowokujących zwichnięcie są objawami niestabilności stawu ramiennego. Do rozwinięcia się objawów niestabilności dochodzi najczęściej w przypadku powtarzających sięurazów/zwichnięć barku. Niekiedy niestabilność barku rozwija się w wyniku jednorazowego zwichnięcia barku, po którym doszło do nieprawidłowego wygojenia się struktur stawu odpowiedzialnych za jego stabilizację. Prawidłowa funkcja stawu ramiennego i jego stabilnośćzależy od prawidłowej i niezaburzonej pracy wszystkich jego elementów. Uszkodzenie lub zaburzenie funkcji poszczególnych elementów tworzących staw prowadzi do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu. Najczęstszą przyczyną, choć nie jedyną są uszkodzenia elementów panewki stawu ramiennego, torebki i więzadeł stabilizujących staw.
Do objawów niestabilności stawu ramiennego należą:
- powtarzające się zwichnięcia lub podwichnięcia, z silnym bólem i wyłączaniem ruchu w stawie
- uczucie bolesnego przeskakiwania lub klikania w stawie, niekiedy z czasowym zablokowaniem ruchomości stawu
- obawa przed wykonywaniem pewnych typów ruchów
Leczenie
Pierwszorazowe zwichnięcie barku, przy wykluczeniu uszkodzeń kostnych interponujących do stawu ramiennego można leczyć nieoperacyjnie. Leczenie nieoperacyjne polega na repozycji, czyli odprowadzenia zwichnięcia i unieruchomieniu stawu barkowego na okres od 2 do 4 tygodni, a następnie rehabilitacji. Postępowanie zachowawcze przynosi dobre rezultaty tylko w przypadku niestabilności nieurazowych, związanych z nadmierną wiotkością stawu.
W przypadku kiedy dojdzie do rozwoju utrwalonej pełnoobjawowej niestabilności pourazowej, jedynym skutecznym leczeniem jest leczenie operacyjne. Ogólnie metody leczenia niestabilności stawu ramiennego, można podzielić na zabiegi wykonane artroskopowo i zabiegi wykonywane tzw. metoda na otwarto.
Rodzaj i rozległość zabiegu chirurgicznego zależy w dużym stopniu od typu uszkodzenia, zmian towarzyszących, wieku i aktywności chorego oraz zaawansowania ewentualnych wtórnych zmian pourazowych. Celem leczenia operacyjnego jest naprawa uszkodzonych wiązadeł i obrąbka stawowego. Niekiedy odtworzenie budowy anatomicznej z przed urazu jest niemożliwe. wówczas konieczne jest zastosowanie metod operacyjnych które przywracają stabilność barku, ale nie odtwarzają w pełni prawidłowej budowy stawu.
Artroskopowe naprawy niestabilność barku polegają na naprawie uszkodzonych elementów stawu pod kontrolą wzroku, przy użyciu specjalnej kamery. Artroskopia polega na mini inwazyjnym „zajrzeniu” do stawu i naprawę uszkodzonego obrąbka, czy więzadeł stawu.
W przypadkach, gdy konieczny jest bardziej rozległy zabieg operacyjny należy rozważyćmetodą tradycyjnej operacji barku na otwarto. Bez względu na typ zabiegu, po operacji konieczna jest intensywna rehabilitacja barku, która może trwać od kilku miesięcy do roku.
Leczenie stożka rotatorów
Celem każdego leczenia jest zmniejszenie bólu i przywrócenie sprawności. Istnieje kilka możliwości leczenia zerwania pierścienia rotatorów, a wybór najlepszej opcji zależy od specyfiki danego przypadku. Podczas planowania leczenia należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta, poziom aktywności, ogólny stan zdrowia i rodzaj zerwania. W niektórych typach uszkodzeń znajduje zastosowanie leczenie nieoperacyjne, które może często przynieść ulgę. Obejmuje ono:
- odpoczynek
- unieruchomienie barku
- modyfikację czynności życiowych
- program ćwiczeń wzmacniający odpowiednie grupy mięśni obręczy barkowej
- leki przeciwbólowe i przeciwzapalne
- terapia osoczem bogatopłytkowym
- podawanie preparatów o działaniu przeciwzapalnym otrzymywanych w krwi własnej pacjenta
- erapia komórkami macierzystymi
W przypadku leczenia zarówno nieoperacyjnego jak i po zabiegu operacyjnym ważnąkwestią jest umiejętnie poprowadzona rehabilitacja pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty. Rehabilitacja w początkowym procesie leczenia ma na celu złagodzenie bólu i wzmocnienie mięśni, które nie są uszkodzone, odciążając tym samym uszkodzone tkanki. Terapeuta edukuje pacjenta, ostrzega które ruchy są niekorzystne i powoli wprowadza odpowiednie ćwiczenia. Osoby po zabiegu rozpoczynają natomiast usprawnianie w kolejnej dobie, aby jak najszybciej przywrócićruchomość w operowanym stawie. Początkowo bazuje się na ćwiczeniach biernych stawu barkowego, wspomaganych przez drugą rękę pacjenta lub terapeutę. Warto jest schładzać bark okładami z lodu. Kolejnym etapem sąćwiczenia czynne, ale nadal ważne jest aby nie przeciążyćramienia. W dalszych etapach wdrażane sąćwiczenia z lekkim oporem, wzmacniające mięśnie.
Operacja stożka rotatorów wskazana jest w ostrym urazowym uszkodzeniu, w stanach którym towarzysza silne dolegliwości bólowe, kiedy dochodzi do upośledzenia funkcji barku lub w przypadku braku skuteczności leczenia nieoperacyjnego. Celem operacji jest naprawa uszkodzonych ścięgien lub odtworzenie ich funkcji poprzez transfery mięśniowe.
Uszkodzenie obrąbka stawowego typu SLAP
SLAP z języka angielskiego Superior Labrum Anterior Posterior, jest to uszkodzenie górnej, przednio-tylnej części obrąbka stawowego. Często towarzyszy mu uszkodzenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego (LHBT), które w przyczepie się do panewki stawu ramiennego w okolicy górnej części obrąbka stawowego.
Uszkodzenie obrąbka stawowego typu SLAP może mieć etiologię urazową lub zwyrodnieniowo- przeciążeniową. Często do uszkodzenia obrąbka stawowego dochodzi u sportowców. szczególnie narażone są osoby uprawiające sporty wymagające rzucania, unoszenia rąk ponad głowę, (baseball, rzut oszczepem, dyskiem, kulą, koszykówka, siatkówka, tenis ziemny).Uszkodzenie w wyniku urazu występuje najczęściej w przypadku bardzo silnego pociągnięcia za ramię, np. podczas próby złapania równowagi, trakcie ostrego hamowania autobusu i szarpnięcia za drążek dla pasażerów, próby nagłego pociągnięcia za jakiś element, np. uruchamianie piły lub kosiarki spalinowej itp.
Objawy:
- ból barku, często związany z jednym charakterystycznym ruchem (jednoczesnej rotacji zewnętrznej i odwiedzenia), ostry, przeszywający, niekiedy zmuszający do zaprzestania ruchu lub upuszczenia utrzymywanego przedmiotu
- powtarzające się przy ruchach i uciążliwe uczucie przeskakiwania, blokowania czy trzeszczenia, niekiedy ból podczas leżenia na chorym boku
W diagnostyce istotne znaczenie ma badanie kliniczne. Szczegółowe rozpoznanie pozwala postawić badanie MR, mniej pewne badanie usg. Badaniem, które pozwala na jednoznaczne postawienie diagnozy jest badanie artoMR, czyli badanie rezonansu magnetycznego z podaniem kontrastu dostawowego.
Wybór metody leczenia zależy od stopnia uszkodzenia obrąbka. Wyróżnia się 4 podstawowe typy uszkodzenia obrąbka stawowego:I – uszkodzenie degeneracyjne obrąbka stawowego z zachowaniem jego stabilności;II – oderwanie się górnej przednio-tylnej części obrąbka od panewki, jest najczęściej występującym uszkodzeniem SLAP; często związanym z niestabilnością bicepsa,III – uszkodzenie typu „rączki od wiadra”, które nie rozciąga się na ścięgno bicepsa;IV – uszkodzenie typu „rączki od wiadra”, które rozszerza się na ścięgno mięśnia dwugłowego.
I stopień – najczęściej leczy się zachowawczo, przy pomocy rehabilitacji. Wykorzystuj sięfizykoterapię, w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz kinezyterapię czyli ćwiczenia, wzmacniające mięśnie obręczy barkowej i mające na celu mobilizację tylnej torebki stawowej.II, III, i IV stopień najczęściej leczy się operacyjnie.
Entezopatia prostowników i zginaczy nadgarstka (łokieć tenisisty i łokieć golfisty)
Są to zespoły bólowe, często o charakterze przewlekłym, zlokalizowane w przyczepie bliższym ścięgien mięśni prostowników nadgarstka (łokieć tenisisty) lub zginaczy nadgarstka (łokieć golfisty) w okolicy nadkłykci kości ramiennej. Choroba okolicy przyczepu mięśni i ścięgien do kości zwana jest entezopatią. Entezopatia mięśni prostowników/zginaczy nadgarstka cechuje się uporczywymi bólami okolicy łokcia, szczególnie podczas ruchów nadgarstka i miejscowego ucisku. Ból znacznie utrudnia wykonywanie nawet codziennych czynności. Choroba zdecydowanie częściej występuje u osób po 35 r.ż. Dotyczy zarówno osób pracujących ciężko fizycznie jak i tych, którzy wykonują często powtarzalne ruchy, wymagające usztywnienia nadgarstka i zaangażowania prostowników/zginaczy nadgarstka i palców.
Leczenie pacjentów z zespołem bólowym o charakterze łokcia tenisisty/golfisty można podzielić na zachowawcze i operacyjne. Postępowanie operacyjne powinno być zarezerwowane tylko i wyłącznie dla pacjentów, u których objawy charakteryzują się dużym natężeniem, a zastosowane leczenie nieoperacyjne nie przyniosło rezultatu.
W leczeniu stosuje się m.in.:
- odciążenie kończyny
- niesteroidowe leki przeciwzapalne
- ortezy stawu łokciowego i nadgarstka
- zabiegi fizykoterapeutyczne (ultradźwięki, falę uderzeniową, laser wysokoenergetyczny)
- masaż i mobilizacje
- iniekcje sterydowe
Dobre wyniki wykazuje zastosowanie osocza bogatopłytkowego (PRP). Leczenie preparatem PRP polega na jedno lub kilkukrotnej iniekcji autologicznych płytek krwi w miejsce uszkodzenia przyczepu. Dzięki zawartym w płytkach krwi naturalnym czynnikom pobudzającym naprawę i odbudowę uszkodzonych tkanek, uzyskujemy poprawę bądź trwałe zniesienie dolegliwości bólowych. Leczenie PRP jest leczeniem wspomagającym naturalne procesy naprawcze, do przebiegu których istotne jest zniesienie czynników inicjujących uszkodzenie. Należy wprowadzić modyfikację codziennych czynności, stylu pracy, odpowiednio dobraćnarzędzia pracy, zapewnić wystarczającą ilość odpoczynku itp. Niekiedy zaleca się całkowite unieruchomienie leczonej kończyny na okres kilku tygodni.
Zespół cieśni nadgarstka
Przyczyną zespołu cieśni kanału nadgarstka jest najczęściej zwyrodnienie i obrzęk zapalny tkanek otaczających nerw pośrodkowy, co w ograniczonej przestrzeni kanału powoduje jego uciśnięcie. Zespół cieśni nadgarstka, może być również następstwem wadliwie wygojonych złamańw okolicy nadgarstka jak np. złamania dalszej nasady kości promieniowej. Przerost błony maziowej pochewek ścięgnistych występujący w chorobach z autoagresji może doprowadzić do ucisku nerwu pośrodkowego. Często obrzęk i ucisk nerwu wywołane są przez ciągłą pracę rękami ułożonymi w wymuszonej skrajnej pozycji zgięcia lub wyprostu.
Zwiększona objętość tkanek miękkich kanału nadgarstka przy ograniczonej przestrzeni prowadzą do ucisku, niszcząc delikatną strukturę nerwu pośrodkowego. Powoduje to ból iparestezje, czyli odczucia o charakterze mrowienia, drętwienia lub kłucia, najczęściej w obrębie trzech pierwszych palców ręki. Dochodzi do zmniejszenia siły chwytu, a utrzymywane w ręku przedmioty wypadają niespodziewanie. Utrudnione jest zamknięcie dłoni w pięść, a precyzja ruchów bardzo ograniczona.
Interwencja chirurgiczna polega na wykonaniu niewielkiego nacięcia skóry w okolicy troczka zginaczy. Następnie przecięciu troczka i ewentualnie oczyszczenie nerwu pośrodkowego ze zrostów z okolicznymi tkankami. Zabieg najczęściej kończy się ostrzyknięciem okolicy osłonki nerwu lekiem miejscowo znieczulającym. Pozwala to na zwiększenie przestrzeni wokół pnia nerwu i likwidację ucisku.
Wróć
